BLANKO DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo Hitam Putih 3X 4 Cm

 

I.        KETERANGAN PERORANGAN

1	Nama Lengkap
2	NIP
3	Pangkat dan Golongan Ruang
4	Tempat Tanggal Lahir
5	Jenis Kelamin	Pria/Wanita*)
6	Agama
7	Status Perkawinan	Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda*)
8	Alamat Rumah	a. Jalan
		b.Kelurahan/Desa
		c. Kecamatan
		d. Kabupaten
		e. Propinsi
9	Keterangan Badan	a. Tinggi (Cm)
		b. Berat badan (Kg)
		c. Rambut
		d. Bentuk Muka
		e.Warna Kulit
		f.Ciri-ciri Khas
		g.Cacat Tubuh
10	Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

II.                  PENDIDIKAN

1.      Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

No	TINGKAT	NAMA PENDIDIKAN	JURUSAN	STTB/TANDA LULUS/IJASAH TAHUN	TEMPAT	NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKTUR DEKAN/PROMOTOR
1	2	3	4	5	6	7
1	SD
2	SLTP
3	SLTA
4	D-I
5	D-II
6	D-III/AKADEMI
7	D-IV
8	S-1
9	S-2
10	S-3
11	Spesialis I
12	Spesialis II
13	Profesi .......................

2.      Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri

No	NAMA KURSUS/LATIHAN	LAMANYA/TGL/BLN/THN/ sd TGL/BLN/TH	IJASAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN	TEMPAT	KET
1	2	3	4	5	6

III.                RIWAYAT PEKERJAAN

1.      Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

No	PANGKAT	GOL RUANG PENGGAJIAN	BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL	GAJI POKOK	SURAT KEPUTUSAN			PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR
					PEJABAT	NOMOR	TGL
1	2	3	4	5	6	7	8	9

2.      Pengalaman Jabatan/Organisasi

NO	JABATAN/PEKERJAAN	MULAI DAN SAMPAI	GOL RUANG PENGGAJIAN	GAJI POKOK	SURAT KEPUTUSAN
					PEJABAT	NOMOR	TANGGAL
1	2	3	4	5	6	7	8

IV.               TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO	NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN	TAHUN PEROLEHAN	NAMA NAGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1	2	3	4

V.                 PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO	NEGARA	TUJUAN KUNJUNGAN	LAMANYA	YANG MEMBIAYAI
1	2	3	4	5

VI.               KETERANGAN KELUARGA

1.      Isteri / Suami

NO	NAMA	TEMPAT LAHIR	TANGGAL LAHIR	TANGGAL NIKAH	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5	6	7

2.      Anak

NO	NAMA	JENIS KELAMIN	TEMPAT LAHIR	TANGGAL LAHIR	SEKOLAH/ PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5	6	7

3.      Bapak / Ibu Kandung

NO	NAMA	TANGGAL LAHIR/UMUR	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5

4.      Bapak dan Ibu Mertua

NO	NAMA	TANGGAL LAHIR/UMUR	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5

5.      Saudara Kandung

NO	NAMA	JENIS KELAMIN	TANGGAL LAHIR/UMUR	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2		3	4	5

VII.             KETERANGAN ORGANISASI

1.      Semasa mengikuti pendidikan SLTA ke bawah

NO	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TH s/d TH	TEMPAT	NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1	2	3	4	5	6

2.      Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TH s/d TH	TEMPAT	NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1	2	3	4	5	6

3.      Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TH s/d TH	TEMPAT	NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1	2	3	4	5	6

VIII.           KETERANGAN LAIN

NO	NAMA KETERANGAN	SURAT KETERANGAN		TANGGAL
		PEJABAT	NOMOR
1	2	3	4	5
1	KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2	KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3	KETERANGAN LAIN YANG DI ANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah.

                                                                                                ...............,........................................... 2015

                                                                                                                 Yang Membuat,

                                                                                                                                 (...........................................)

            PERHATIAN :

1.      Harus ditulis dengan tangan, menggunakan huruf kapital / balok dan tinta hitam.

2.      Jika ada salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf.

3.      Kolom yang kosong diberi tanda (------------)

4.      Untuk penjelasan lebih lanjut hubungi Kantor Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lampung Barat telp (0728)21190